Te weinig aandacht voor keerzijde maagzuurremmers

Protonpompremmers (PPI’s) behoren tot de meest voorgeschreven medicijnen ter wereld. De laatste jaren is het middel onder de aandacht gekomen vanwege de bijwerkingen die het kan veroorzaken, zoals verscheidene vitamine- en mineralentekorten. Eind vorig jaar verscheen in Canadian Medical Association Journal een onderzoek waarin Amine Benmassaoud e.a. de risico’s van de PPI’s in kaart brengen.

2 miljoen voorschriften
In Nederland schreven artsen in 2014 bijna 2 miljoen patiënten een protonpompremmer voor. Daarnaast is het middel zonder recept verkrijgbaar, waardoor precieze cijfers over het gebruik van deze middelen onbekend zijn. Het medicijn werkt door het remmen van het enzym H+/K+-ATPase, de zogenaamde protonpomp. Hierdoor vermindert de maagzuursecretie en stijgt de pH in de maag. Protonpompremmers hebben relatief weinig bijwerkingen en worden veelvuldig gebruikt bij verschillende indicaties, zoals reflux, ulcus duodeni en vaak als maagbeschermer bij andere medicatie. De lage zuurgraad van de maaginhoud zorgt voor een beschermend effect op de maagmucosa, maar heeft ook nadelige gevolgen. Zo verliest het maagzuur zijn bactericide functie en worden essentiële voedingsstoffen of medicijnen bij een hoge pH minder goed opgenomen. Dat de bijwerkingen die hierdoor ontstaan zo lastig in kaart te brengen zijn, hangt samen met het zeldzame voorkomen ervan en het ontbreken van grote studies ernaar.

Interacties, complicaties en nutriëntentekorten
Benmassaoud e.a. trachtten met hun literatuurstudie naar de bijwerkingen van PPI’s een overzicht te geven van de waargenomen bijwerkingen en deelden de gevonden risico’s in drie groepen in: interacties met andere medicijnen, niet-infectieuze complicaties en infectieuze complicaties. De bekendste boosdoener uit de eerste groep is clopidogrel. Volgens een studie uit 2009 zou gelijktijdig gebruik met (es)omeprazol leiden tot een verhoogde kans op cardiovasculaire incidenten, hoewel dit niet gold voor andere PPI’s zoals pantoprazol. Andere interacties zijn gevonden met schildklierhormoon, chemotherapie en antivirale en antischimmelmedicatie. In de niet-infectieuze groep noemt Benmassaoud dementie, acute interstitiële nefritis, tekorten aan vitamine B12, ijzer en magnesium door malabsorptie en het reboundeffect als nadelige gevolgen van de PPI’s. Ten slotte zorgt de slechte opname van calcium bij het gebruik van PPI’s voor het vaker voorkomen van osteoporose. In de infectieuze groep zorgt Clostridium difficile voor een groot aantal maag-darminfecties en er zou onder de protonpompremmergebruikers vaker bacteriële peritonitis en longontstekingen voorkomen.
De Nederlandse en Europese registratieautoriteiten CBG en EMA raden sinds langere tijd af om omeprazol en clopidogrel samen te gebruiken en indien toch nodig te kiezen voor een andere PPI zoals pantoprazol. Over de vitamine- en mineralentekorten verscheen onlangs een publicatie van het bijwerkingencentrum Lareb, waarin werd geschreven over verschillende meldingen van hypomagnesiëmie, ijzerdeficiëntie en vitamine-B12-tekort door langdurig PPI-gebruik. Andere mogelijke bijwerkingen die het Lareb de afgelopen jaren heeft gesignaleerd zijn gynaecomastie, erectiele disfunctie, interacties met coumarines, maagpoliepen en tongverkleuring.

Zorgvuldig gebruik belangrijk
De schrijvers van het artikel onderstrepen het belang een manier te vinden om het gebruik van PPI’s te verlagen. Er moet vaker herbeoordeeld worden of de behandeling met PPI’s (nog) wel nodig is, voordat de afweging wordt gemaakt een protonpompremmer te continueren. Ook zouden artsen en patiënten beter geïnformeerd kunnen worden over de voor- en nadelen ervan. In sommige gevallen zou een histamine-2-remmer uitkomst kunnen bieden voordat er wordt overgegaan op een protonpompremmer.

(Bron: medisch contact)

Benmassouad A,  McDonald EG, Lee TC., Potential harms of proton pump inhibitor therapy: rare adverse effects of commonly used drugs. CMAJ. 2016 Jun 14;188(9):657-62. doi: 10.1503/cmaj.150570. Epub 2015 Nov 23.